Tuberculosis, una amenaza latente

Existe una presunción popular que asocia la tuberculosis con una enfermedad casi erradicada, que afecta solo a grupos minoritarios. Sin embargo, esta creencia está lejos de la realidad: se estima que un tercio de la población mundial está infectada de manera “latente”, lo que implica que un 10 por ciento terminará desarrollando la enfermedad de forma “activa”.
“Al contrario de lo que la gente piensa, la tuberculosis es muy difícil de desterrar. A 22 años de la declaración de emergencia sanitaria emitida por la OMS, la tuberculosis representa una amenaza de salud pública de primera magnitud a pesar de la disponibilidad de un tratamiento económico y eficaz”, sentencia la doctora Virgina Pasquinelli. Y añade: “Es la segunda causa de muerte por un agente infeccioso y representa la cuarta parte de la mortalidad evitable en los países en vías de desarrollo. Las estadísticas son alarmantes: hay aproximadamente 9 millones de enfermos de tuberculosis en el mundo según un reporte del 2013 y 8500 nuevos casos durante el 2013 en nuestro país”.
Si bien la bacteria es “muy patógenica”, es decir, se necesitan dosis muy bajas para el contagio, la mayoría de las personas logran contener al germen gracias a su sistema inmune. Es lo que se conoce como “tuberculosis latente”, la que luego se detecta por pequeños granulomas alojados en el pulmón de la persona que estuvo en contacto con la bacteria o mediante ensayos que detectan la respuesta inmune frente a la bacteria. “Un individuo puede tener tuberculosis latente toda su vida y jamás enterarse. Pero es importante decir que de todos los que tienen tuberculosis de manera latente, un 10 por ciento la desarrollará de manera activa”, advierte la investigadora de la UNNOBA. “Hay que aclarar que la persona que está en período de latencia no contagia”, añade.
Si bien lo más frecuente es el desarrollo de la enfermedad de manera diferida, pasando por un período previo de “latencia”, es posible desarrollar la tuberculosis de forma “primaria”. “Es decir, me infecto y me enfermo. Esto pasa más comúnmente en los pacientes que tienen algún tipo de inmunodeficiencia, como el HIV”, puntualiza Pasquinelli. “También sucede en los niños y por ese motivo es que todavía es tan importante aplicar la vacuna BCG, que protege para los casos más severos de tuberculosis”, advierte.
Pero: ¿por qué no todos los infectados desarrollan la enfermedad? ¿Existen factores que predisponen al contagio y a la posterior “activación” de la tuberculosis? Sin dudas. Fumadores, personas inmunodeprimidas y mal alimentadas, y diabéticos son más propensos a contagiarse y desarrollar la enfermedad.
Uno de los factores más importantes es el ambiental: “Cuando hay una deficiencia de vitamina D [la cual se activa por la luz solar], la persona está más predispuesta. Además, hay que tener en cuenta la cantidad de exposición al patógeno”, dice la científica de la UNNOBA y ejemplifica: “Existen muchos casos en fábricas textiles del Gran Buenos Aires, donde trabajan un montón de personas en sótanos en los que no circula aire. Entonces, si alguien con tuberculosis activa tose, el resto de personas sanas tienen más posibilidades de contagiarse”.
Sin embargo, el ambiental no es el único factor: hay que tener en cuenta el factor genético, del cual Pasquinelli es especialista, ya que es el foco de la investigación que desarrolla en la Universidad. “Por un lado la genética del paciente, y por el otro la genética del patógeno. Hay cepas que son más severas que otras. Ese es un factor que muchas veces no se estudia y es fundamental”, amplía.
Además de las cepas multirresistentes, es decir, resistentes a varios antibióticos, existen en la actualidad las ultrarresistentes, las cuales “son resistentes a prácticamente todas las drogas”. “La tasa de mortalidad en individuos con estos casos es altísima”, alerta Pasquinelli.
Lo desconcertante de este dato es que la generación de estas bacterias tan virulentas es, en parte, responsabilidad de los mismos pacientes, ya que se asocia al abandono del tratamiento: “Para curarse de la enfermedad, el paciente debe ingerir durante seis meses los antibióticos recetados por el médico. Como en el primer mes baja mucho la carga bacteriana, la persona se empieza a sentir mucho mejor: tiene menos sudoración nocturna, disminuye la tos y la fiebre. Por este motivo, muchas veces, el paciente mismo decide abandonar el tratamiento desatendiendo los consejos médicos. Luego de un tiempo el paciente vuelve a reactivar la enfermedad y además incrementa el riesgo de aparición de una variante resistente ”.

Inmunes a la tuberculosis

Pasquinelli estudia en la UNNOBA por qué existen personas que nunca se contagian. Además investiga variaciones genéticas en individuos que podrían asociarse al desarrollo de la enfermedad.

Uno de los aspectos más sorprendentes de la enfermedad es que existen individuos que, a pesar estar en contacto con el bacilo de la tuberculosis, nunca se infectan ni desarrollan la enfermedad de manera “latente”. En este hallazgo se centra una de las líneas de investigación que desarrolla Virginia Pasquinelli en la UNNOBA: “La detección temprana del patógeno, por la respuesta inmune innata, es uno de los factores clave que podría mediar la resistencia a la tuberculosis”.
El sistema inmune reconoce al patógeno desde el inicio y, a partir de eso, empiezan a actuar los denominados “macrófagos”, a los que Pasquinelli describe como el “pacman del sistema inmune”: “Ellos fagocitan y matan al patógeno, en este caso al bacilo de la tuberculosis”. Luego explica: “Hay una molécula que nosotros estudiamos que se llama SLAM. Nuestra hipótesis es que SLAM podría actuar como un sensor microbiológico de las micobacterias: esto es reconocer al patógeno, meterse adentro de la célula y conducirlo a ciertas estructuras cuya función es matar rápidamente a la bacteria. La respuesta inmune innata se caracteriza por ser rápida, aunque no es específica: reconoce ciertas estructuras o patrones generales que están presentes en los patógenos”.
A diferencia de la “innata”, la respuesta inmune adaptativa es más específica y tiene la posibilidad de generar memoria inmunológica, que es el principio en el que se basan las vacunas. “Es decir que recuerda al patógeno y si nos volvemos a infectar con el mismo, al tener memoria inmunológica, es más eficiente en este segundo encuentro con la bacteria”, plantea la científica de la UNNOBA.
Como la “respuesta inmune innata” genera, condiciona y regula la “respuesta inmune adaptativa”, para Pasquinelli es crucial estudiar a la primera: “En el caso de la tuberculosis una de las cosas que se observa es que las células de la respuesta inmune adaptativa tardan mucho tiempo en llegar al sitio de infección: el pulmón, en general. Y ese retraso es lo que impide que no podamos contener a este patógeno. Con lo cual uno tendería a pensar que si mejoramos la respuesta innata vamos a mejorar la adaptativa”. “Estamos buscando alguna molécula o mediador que pueda aumentar esa función del macrófago y así mejorar la respuesta inmune frente a la tuberculosis”, sintetiza.
La investigación permitiría, en un futuro, proveer información para diseñar tratamientos con inmunoterapia que posibiliten prevenir la activación de la enfermedad en individuos con tuberculosis latente (de los cuales, se sabe, un 10 por ciento desarrollará la enfermedad). Pasquinelli profundiza: “Hoy en día existen los anticuerpos monoclonales que actúan disparando o bloqueando una molécula coestimulatoria. Precisamente SLAM es una molécula coestimulatoria. Si nosotros descubrimos que esa molécula tiene una función muy importante en desencadenar una respuesta inmune protectiva no es tan inverosímil pensar que en un futuro podamos tener un anticuerpo monoclonal que ayude a aumentar la función de esa molécula. Es sentar las bases de mecanismos que puedan ayudar a diseñar inmunoterapias”.
Otras de las líneas de investigación de la doctora Pasquinelli en la UNNOBA apunta a estudiar los marcadores de susceptibilidad genética: “Intentamos ver, tanto en individuos sanos, latentes o enfermos, diferentes variaciones en los genes y cómo esas variaciones pueden asociarse a una mayor susceptibilidad a desarrollar la enfermedad o a hacerlo de manera más severa. Estudiamos variaciones genéticas en genes que nosotros ya sabemos que tienen una función determinada en la respuesta inmune frente a la tuberculosis y tratamos de buscar marcadores de susceptibilidad a desarrollar la enfermedad”.

Una enfermedad romántica

Llamada también “la gran peste blanca”, la tuberculosis es una de las enfermedades más antiguas de la humanidad: hay evidencias paleontológicas que indican que existía 8000 años antes del nacimiento de Cristo. Fue responsable de una cuarta parte de las muertes entre 1400 y 1600.
Entre 1600 y 1800 fue epidémica en Europa, causando millones de muertes, en particular en las clases pobres de la sociedad.
“Peste blanca”, como más se la conoció, no solamente hacía alusión a la palidez de los enfermos, sino también a que afectaba principalmente a jóvenes. Lo más llamativo es que, en el siglo XIX, los rostros lánguidos de los tuberculosos eran considerados atractivos para los cánones de belleza de aquella época.
Esta dolencia mortal se volvió una “enfermedad romántica”, descripta por poetas como John Keats, y George Lord Byron, y escritores como Edgar Allan Poe, Robert Louis Stevenson y Emily Brontë, muchos de los cuales murieron por esta enfermedad.
Edgar Allan Poe describió a su mujer, Virginia, como “delicada, mórbida y angelical”. En 1842 Virginia tuvo un acceso de tos, al que Poe describió de esta manera: “De repente ella paró, se agarró la garganta y una ola de sangre carmesí corrió por su pecho… la hizo incluso más etérea”.
Emily Brontë describe a la heroína tuberculosa de Cumbres borrascosas como “más bien delgada” y con ojos que “brillaban como diamantes”. La autora, su madre y hermanos murieron de tuberculosis.
Aunque asociada a la “inspiración poética” que era un privilegio de la burguesía y las clases altas de la sociedad, se trató de una enfermedad que afectó en gran medida a los pobres. Sin dudas, el hacinamiento y malnutrición de vastos sectores que propició la Revolución Industrial brindaron las condiciones para que la enfermedad proliferara.
Fue Robert Koch quien identificó al bacilo tuberculoso en 1882, demostrando que la enfermedad era contagiosa. Hubo que esperar hasta 1943 para encontrar un tratamiento eficaz: la estreptomicina, el primero de una serie de antibióticos que probaron ser efectivos contra la bacteria.

Contagio y síntomas

La tuberculosis se contagia por aspiración, a través de microgotas que segrega el enfermo cuando tose o estornuda. De allí se aloja en el pulmón produciendo una infección de las vías respiratorias bajas.
Los síntomas del enfermo suelen ser sudoración nocturna, fiebre alta, pérdida del apetito y peso, tos persistente y sangre al toser.
Como la confirmación del diagnóstico puede tardar hasta treinta días (ya que se debe cultivar a la bacteria que crece muy lentamente), el médico indica el tratamiento a través de la radiografía de tórax y datos clínicos que obtiene del paciente. Es importante seguir el tratamiento durante seis meses, para evitar la generación de “cepas ultrarresistentes”.